ветеран войны инвалид 1 гр. поломалась плита через канаву перед домом. Как написать заявление, чтоб положили новую плиту

наименование организации
От кого
Адрес
Заявление
Описать кто, что когда произошло и саму просьбу
Дата подпись
Приложение (документы подтверждающие статус вов и другие документы