Подскажите образец доверенности для сдачи отчетности

ДОВЕРЕННОСТЬ № 07

Российская Федерация, Тюменская область, город Тюмень
Десятое января две тысячи тринадцатого года

Общество с ограниченной ответственностью "_______" (далее - ООО «_______») местонахождение: ____________, (ИНН, КПП) , в лице генерального директора, действующей на основании Устава, настоящей доверенностью уполномочивает
Ф. И. О. , паспорт серии №, код подразделения, выдан отделом 16.09.2009 года, зарегистрирована по адресу город _____________ осуществлять от имени Общества с ограниченной ответственностью «________» (ООО «________») следующие полномочия:
•представлять интересы ООО «_____» в инспекции Федеральной налоговой службы России по г. Тюмени № 2, инспекции Федеральной налоговой службы России по г. Тюмени № 3, Межрайонной ИФНС России №14 по Тюменской области и ИФНС России по г. Тюмени № 4
•подписывать бухгалтерские и финансовые документы, бухгалтерскую, статистическую, налоговую отчетность, которую ООО «_____» обязано представлять в соответствии с действующим законодательством, и иные документы, связанные с финансово-хозяйственной деятельностью.
Полномочия, перечисленные в настоящей доверенности, не могут быть переданы полностью или частично другим лицам.
Настоящая доверенность выдана сроком до 10 января 2014 года.

Подпись Ф. И. О. _____________________ удостоверяю.

Генеральный директор Ф. И. О.