образец жалобы за разглашение врачебной тайны

Число и подпись - это, конечно, важно. Но кроме претензий и требований желательно привести факты, доказывающие их обоснованность.
"Разговаривая со мной, врач невежливо на меня смотрел, а фельдшер при этом нагло молчал" - это цитата из реальной жалобы на бригаду скорой помощи.

Своими словами. На чью имя, от кого, суть вопроса, ваши требования и претензии. Число . Подпись.