ч.1ст.161 как правельно составить хадотайство потерпевшкму на примерение

В ________________________
(наименование суда)

или (следователю/дознавателю ________________
(наименование
_____________________________________________
следственного органа)
____________________________________________)
(Ф. И. О. следователя/дознавателя)

либо (мировому судье судебного участка N ___
___________________________________________)
(Ф. И. О. мирового судьи)

От _____________________________________
(Ф. И. О. потерпевшего или его
_____________________________________
законного представителя)

Дело N _________________________

ХОДАТАЙСТВО
о прекращении уголовного дела в связи с примирением
сторон <*>

В связи с примирением с _______________________________________________
(Ф. И. О. подозреваемого или обвиняемого)
и тем, что ____________________________________________________ загладил (а)
(Ф. И. О. подозреваемого или обвиняемого)
причиненный мне (вариант: потерпевшему) вред, в соответствии
со ст. 25 УПК РФ

ПРОШУ:

Прекратить уголовное дело N ____________, возбужденное по
заявлению______________ от "___"__________ ____ г.

Приложение:
1. ____________________________________________________________________
(указать документы, подтверждающие, что подозреваемый/обвиняемый
__________________________.
загладил причиненный вред)

____________/_________________________/ "___"__________ ____ г.
(подпись) (расшифровка подписи)

На стадии предварительного следствия с огромной вероятностью откажут в удовлетворении такого ходатайства со стороны потерпевшего т. к. согласно положений закона (ст. 25 УПК РФ, ст. 76 УК РФ) - прекращение дела за примирением сторон это право следователя (впрочем как и суда) , а не обязанность + количество дел направленных в суд - это важный показатель работы следователей. Вот в суде такое прекращение происходит быстро и безболезненно, если выполнены все необходимые условия (преступление небольшой или средней тяжести (у Вас средней) + лицо ранее не судимо + ущерб возмещен) .
Писать нужно 2 заявления - от потерпевшего и от подсудимого.

от потерпевшего - на имя судьи от потерпевшего ФИО, текст - Прошу прекратить уголовное дело по ст. 161 ч. 1 УК РФ в отношении ФИО подсудимого, в связи с примирением с подсудимым. Ущерб мне полностью заглажен, путем принесения извинений (возмещения ущерба денежной суммой такой-то или указать как иным образом заглажен вред) . Правовые последствия прекращения дела за примирением сторон мне разъяснены и понятны. Дата. Подпись.

от подсудимого - на имя судьи от подсудимого ФИО, текст - Согласен на прекращение уголовного дела по ст. 161 ч. 1 УК РФ в отношении меня, в связи с примирением с потерпевшим. Вину я полностью признаю и раскаиваюсь в содеянном. Правовые последствия прекращения дела за примирением сторон мне разъяснены и понятны. Дата. Подпись.
Приложения делать, как предлагалось в первом ответе совсем не обязательно т. к. следователю или суду по большому счету не так важен момент - как именно Вам заглажен ущерб, максимум на практике прокурор может такой вопрос задать (как именно возместили? ) и никаких подтверждающих расписок для прекращения не нужно.
Если же все таки хотите попробовать на предварительном следствии заявить, то в шапке укажите следователя, а в тексте подсудимый замените на подозреваемый или обвиняемый (в зависимости от того предъявлено ли обвинение).

можно в устной форме заявить на суде, тоже пройдет