Роберт Роберто
УПК РФ - в помощь. В интернете полно образцов подобных заявление. А лучше обратитесь за очной консультацией к специалисту.
Лучше возьмите ручку и бумагу и сходите в суд, там есть образцы, узнаете свой участок и время приема судьи. Моральный вред по ст. 115 УК РФ оценивают совсем незначительно!
по образцам в суде