Заявление о выдаче загранпаспорта старого образца. Как правильно заполнить поле о смене фамилии? Подскажите пожалуйста!

Если фамилия изменялась, то указывается прежняя фамилия, до кокого года она была и населенный пункт, где вы её меняли, Например: Попова до 2009 г., гор. Москва. Удачи Вам!

Например:
До 12.10.2011 г. Иванова, Центральный ЗАГС г. Иваново