Кто поможет сделать вот такую таблицу?

Таблицу я честно сказать тут не вижу, это какой то сайт.

Это не таблица, а почтовая форма, которая после заполнения должна на сервер сабмититься. В формате Ответов навряд ли получится писать тут html-код. Вот пример формы (в 1 посту) - [ссылка заблокирована по решению администрации проекта]