Жалоба в Роспотребнадзор

Никакой специальной формы нет. Просто излагаете факты, оставляете свои контакты. Жалоба будет рассмотрена в установленный законом срок. Обратите внимание, что Роспотребнадзор -- госорган, а не суд. Т. е. если вам какая-то фирма не возвращает деньги, Роспотребнадзор не поможет. Он может только провести проверку и оштрафовать фирму. Если вы хотите денег, то надо обращаться в суд.