Подскажите, пожалуйста, где взять данную форму заявление ?

К сожалению, в моем городе в гос. стоматологии нет вчера "ортодонт", я в данный момент собираю документы для военкомата и к сожалению, поликлиника не может мне задокументировать мой диагноз, т. к. нету данного специалиста. Диагноз у меня - не правильный прикус.
У меня такая ситуация, мне нужно отнести заявление в стоматологическую поликлинику в письменном виде, о том, чтобы они мне предоставили бумажку, что в их поликлиники нет данного специалиста (ортодонта) и они не могу поставить мне диагноз. Подскажите, пожалуйста, где взять данную форму заявление?

Если можно, скиньте, пожалуйста, ссылку!

СПАСИБО!