как может называться бланк. внутри описание.

Доброго времени суток! Есть бланк, на нем изображены нижние конечности. делится на 2 части: до операции и после операции. делится на 2 части: до операции и после операции. так же есть графы ФИО, диагноз... Нужен для варикозной болезни нижних конечностей. Подскажите как называется и где можно найти. у меня просто старый и потрепанный экземпляр и отсканировать его нет возможности... искал в и-нете по фразам схема операции, план операции. ничего не нашел (