акт по форме н-1 заполненный скиньте пожалуйста. нужен для учебы имена явки пароли изменю. заранее благодарен

http://www.docstandard.com/obrazcy/tom0l/obrazec-n1257z.htm
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя) )
"__" _____________ 200__ г.

Печать

001-09
АКТ N ----------------
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

16 мая 2009 г. в 10.30 утра
1. Дата и время несчастного случая ----------------------------------------
по московскому времени
---------------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
___________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель) , работником которой является (являлся)
ЗАО "Мотив", г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567, ОКВЭД
пострадавший --------------------------------------------------------------
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
222; частная собственность; оказание услуг; директор Бранченко М. М.
---------------------------------------------------------------------------
ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида
___________________________________________________________________________
деятельности) ; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
редакция
Наименование структурного подразделения -----------------------------------
___________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
___________________________________________________________________________
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Петров Д. А. - начальник службы безопасности (руководитель комиссии) ;
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
Белохвостикова Н. Н. - начальник службы персонала (заместитель руководителя
---------------------------------------------------------------------------
комиссии) ; Ковалева О. Б. - администратор офиса (секретарь комиссии)
---------------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пострадавшем:
Шматко Тимофей Федорович
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
29.04.1977
дата рождения -------------------------------------------------------------
служащий
профессиональный статус ---------------------------------------------------
дизайнер
профессия (должность) -----------------------------------------------------
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
5 лет 3 месяца
--------------------------------------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
2 года 8 месяцев
в том числе в данной организации ------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
25 июня 2007 г.
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте:
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
---------------------