Что писать в графе "Учреждение, которое выдало книжку" и "Должность"&??? если у меня таковых не имеется.

Прохожу мед. осмотр для устройства на работу. Самостоятельно купила мед. книжку и сдала необходимые анализы, терапевт сказал заполнить первую страницу. Что писать в графе "Учреждение, которое выдало книжку" и "Должность"&??? если у меня таковых не имеется.
И может ли доктор из-за этого отказать в подписании??