как написать в свободной форме заявление на расторжение договора на интернет. может у кого есть образец

На имя руководителя организации провайдера.
Я, ФИО, прошу расторгнуть договор №....от.... с 1 октября 2012г.
Дата, подпись. в 2х экзеплярах, на свой экз, получит отметку о получениии с подписью