Как написать направление на анализ мочи самому?

Уже сдавал, но результат потеряли, и мне не хочется опять стоять 2 часа в очереди к терапевту, чтобы она написала (ибо хрен кто пропустит, даже на 2 минуты) .
Как самому заполнить бумажку, чтобы потом результат можно было взять в регистратуре?