бланк наряда-допуска на огневые работы

НАРЯД-ДОПУСК 2

на проведение огневых работ

1. Выдан _________________________________________________________ (должность, Ф. И. О. начальника подразделения)

2. На выполнение работ _________________________________________________________________

(содержание работ)

3. Место проведения работ _________________________________________ (установка, отделение, участок, аппарат и т. д. )

4. Ответственный за подготовку ___________________________________________________________ (должность, Ф. И. О. )

5. Ответственный за проведение _________________________________________________________ (должность, Ф. И. О. )

6. Время проведения работ: Начало _______________________________________________________

(время и дата)

Окончание ___________________________________________________

(время и дата)

7. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

Дата и время отбора проб

Место отбора проб

Определяемыекомпоненты

Допустимая концентрация3

Результатыанализа

Подпись лица, проводившего анализ

12.04.2008

10 00

Цех № 2Б

Температура

воздуха, °С

Влажность воздуха, %

ТНС - индекс нагревающего микроклимата

Уровень запыленности воздуха

…

Морозов

8. Подготовительные мероприятия выполнены в соответствии с распоряжением № ______ от " ____" _______________ 200 ___ г.

Ответственный за подготовку

________________________________________________

(Ф. И. О. ) (подпись)

Ответственный за проведение работ

________________________________________________

(Ф. И. О. ) (подпись)

9. Исполнители работ:

№ п/п

Состав бригады

исполнителей (Ф. И. О. )

Профессия

Инструктаж о мерах безопасности

получили

провел

подписи

исполнителей

подпись ответственного

за проведение работ

1

2

Колесников А. Б.

Ермолов С. К.

Сварщик печной сварки труб

Сварщик печной сварки труб

Колесников

Ермолов

Иванов

Иванов

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Меры по обеспечению безопасности при проведении работ (определяются организационные и технические мероприятия, необходимые средства защиты) :

подготовка и расчистка места проведения огневых работ, инструктаж работников перед выполнением работ, выдача средств индивидуальной защиты (костюм для защиты от повышенных температур, головной убор для защиты от повышенных температур, ботинки, рукавицы, щиток защитный лицевой) .

11. Особые условия проведения работ:

____________________________________________________________________________

12. Работы разрешаю: начальник подразделения

____________________________________________________________________________

(наименование подразделения)

_______________ Петренко

(Ф. И. О. )

13. Наряд-допуск продлен