как должно выглядеть заявление о примирении сторон? Я сломал нос потерпевшему, т.е. причинение легкого вреда здоровью.

В произвольной форме, в "шапке" кому и от кого.
В тексте с Вашей стороны: "я не возражаю против прекращения уголовного преследования в связи с примирением с потерпевшим, т. е. по нереабилитирующим основаниям. Порядок прекращения и правовые последствия мне разъяснены и понятны".
От потерпевшего: "прошу прекратить уголовное дело в отношении.. . в связи с примирением сторон, т. к. причиненный преступлением вред заглажен и возмещен мне в полном обьеме, претензий к виновному я не имею, извинения им принесены и мною приняты, тем самым примирение достигнуто. Исковых требований не имеется. Порядок прекращени я и правовые последствия мне разъяснены и понятны. "

Пусть он вам ударит ногой в пах и будете в расчёте....

Пишется два заявления: одно Вы, где просите прекратить в связи с примирением, а второе потерпевший, где он должен указать, что Вы примирились и ущерб ему возмещен, претензий не имеет, Вам подскажут в суде.

если заявление было подано в суд как частное обвинени, то на суде.

Бланк заявления нужно взять у секретаря судьи у которого будет суд.

А потерпевший то желает с вами примириться? А только вашего желания маловато. Явитесь в суд вдвоем и напишите у секретаря такое заявление.

материальный и моральный вред мне возмещен в полном обьеме, прошу не привлекать к уголовной ответственности в связи с примирением сторон