Отпуск за свой счет до 60 дней по инвалидности. В какой форме писать заявление?

Заявление
Прошу предоставить мне по семейным обстоятельствам отпуск без сохранения заработной платы на 60 календарных дней (основание: ТК РФ Ст. 128, работающему инвалиду) на период с "__" _______ 2017 г. по "__" _______ 2017 г.
Дата _____ Подпись ______
Трудовой кодекс (ТК РФ)
Глава 19. Отпуска
Статья 128. Отпуск без сохранения заработной платы
По семейным обстоятельствам и другим уважительным причинам работнику по его письменному заявлению может быть предоставлен отпуск без сохранения заработной платы, продолжительность которого определяется по соглашению между работником и работодателем.
Работодатель обязан на основании письменного заявления работника предоставить отпуск без сохранения заработной платы:
работающим инвалидам - до 60 календарных дней в году;

Не надо ничего придумывать пишите в произвольной форме... Ну для солидности можете сослаться на ст. 128 ТК РФ...

58 дней обязаны предоставить, но не 60. 28 дней на общих основания по ст. 114 ТК РФ и до 30 дней по ст. 23 Федерального закона от 24.11.1995г. №181 - ФЗ, если это прописано в Колдоговоре. Писать в стандартной форме.

Вам должны предоставить отпуск без сохранения заработной платы до 60 дней в году в силу ст. 128 ТК РФ. Форма заявления - стандартная. От кого и кому: На основании ст. 128 ТК РФ прошу предоставить мне отпуск без сохранения заработной платы в количестве ____ дней с _______ (дата начала отпуска). Подпись, дата.