Акт проверки жилищных условий.

АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ

«____»_____________________ 20___г.

Фамилия, Имя, Отчество______________________
___________________________________________
проживает по адресу: ________________________
___________________________________________

Комиссия в составе ( не менее 3-х человек) _________________
1._____________________________________________________
2._____________________________________________________
3._____________________________________________________
(Ф. И. О. , место работы, должность)

на месте произвела проверку жилищных условий, при этом установлено следующее:

•Занимаемая жилая площадь и ее характеристики (отдельная квартира, кол-во комнат или комната в общей квартире, их размер, этаж и т. д. )
_________________________________________________
•Дом (квартира) принадлежит: ____________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(на ком право собственности)
•Краткая характеристика дома (дом этажный, каменный, деревянный, ветхий, аварийный и т. д. ) ___________________________________________________________________________
•Благоустройство дома и данной квартиры (газ, водопровод, канализация, отопление (центральное, печное) , ванная и т. д. ) ______________________________________________________________
•Лицевой счет открыт на __________________________________________________
•Кто проживает на данной площади:
№Ф. И. О. Год рожденияРодственные отношенияС какого времени проживаетМесто работы, должность
В г. ИжевскеНа данной площади

•Дополнительные данные о заявителе, выявленные на месте: семья погибшего, инвалида ВОВ, заболевание, пенсионер, многодетный и т. д. _________________ _______________________________________________________
•При составлении акта обследования необходимо использовать план дома, домовую книгу, паспорта, свидетельство о рождении и т. д.

Подписи членов комиссии: 1. __________________________
М. П. 2. __________________________
3. __________________________

Управляющий домами (председатель уличкома) ________________________________

Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю

Личная подпись обследуемого ________________________________________________

Дата обследования

«____» ______________ 20___г.