Помогите правильно составить заявление

Ваши действия. Здесь понадобится экспертиза, оценивающая лечение. Однако проблема в том, что, по сути, у нас в стране нет независимой медэкспертизы. Есть государственные бюро, которые завалены работой, очереди там растягиваются на годы. Вы можете за свой счёт обратиться в экспертные учреждения, созданные при ассоциациях стоматологов, либо в профильное стоматологическое образовательное медучреждение (например, медицинский институт) и уговорить их провести экспертизу. В Москве можно обратиться в городскую комиссию по качеству зубных протезов. С результатами экспертизы обращайтесь в суд.
Другой вариант - написать жалобу в территориальное управление Росздравнадзора. Это основание для внеплановой проверки медучреждения, поэтому, узнав о ваших намерениях, руководство клиники, скорее всего, предпочтёт ошибки исправить. В любом случае Росздравнадзор обязан в течение месяца ответить на вашу жалобу, и, если это не помогло решить конфликт, нужно идти в суд.
Если речь идёт о частной клинике, обратитесь к руководству, которое должно само провести экспертизу оказываемых услуг и устранить претензии. Отказывают? Тогда в суд.

Ни в какой. Полиция этим делом заниматься не будет-не в их компетенции. Поскольку у вас имеет место гражданско-правовой спор Вам необходимо обращаться в суд. Для очной консультации обратитесь к адвокату, т. к. дело ваше сложное, самостоятельно не справитесь и до написания заявления еще далеко, много чего надо сделать до суда, если действовать по уму.