Долго искала в интернете вариант заявления об отказе от прививок в роддоме. К сожалению там только варианты РФ. Напишите приблизительно как можно составить отказ от прививки в роддоме и отказ от прививки в поликлинике. И если можно ссылки законов. 
Нема тут яких
Ниже приведен образец отказа для роддома.
Позаботьтесь о нем заранее. Сделайте в трех экземплярах. Один прикрепите к обменной карты, один для врача, последний для себя. Необходимо, чтобы при поступлении в роддом все три экземпляра были подписаны неонатологом. Если в этом Вам откажут, вручите экземпляр врачу в присутствии двух свидетелей, отметив при этом, что его действия противоречат законодательству.
Заведующему родильного дома
п. <Ф. И. О. <Ф. И. О. ребенка> <Ф. И. О. отца> <Ф. И. О. мамы>
Заявление
Я, <Ф. И. О. отца>, заявляю об отказе от всех профилактических прививок и других процедур, связанных с введением в организм посторонних веществ или ионизирующих излучений моему ребенку <Ф. И. О. ребенка>.
1) Отказываюсь от вакцинации из-за наличия в их составе одного (в некоторых случаях-нескольких сразу) из токсичных компонентов: солей ртути, солей алюминия, формальдегида, фенола. По результатам международных исследований эти вещества являются причинами развития Аутизма, болезни Альцгеймера, рака, синдрома внезапной детской смерти.
2) Отказываюсь от возможной вакцинации краснухи, гепатита В, ветрянки по этическим и религиозным соображениям из-за использования в производстве вакцин диплоидных клеток тканей абортированных плодов человека.
3) Данный отказ является обдуманным и взвешенным решением, принятым на основании детального и всестороннего изучения вопросов, связанных с вакцинацией, личного опыта и полностью соответствует нормам действующего законодательства.
Ознакомлен с содержанием Закона Украины "О защите населения от инфекционных болезней", врачом проинформирован о возможных последствиях отсутствия прививок. Также хочу обратить Ваше внимание, что вакцинопрофилактика противоречит законодательству Украины, поскольку вследствие нее здоровью пациента может быть нанесен ущерб из-за поствакцинальные осложнения (Приложение 1 к Инструкции по Приказа МОЗ № 48 от 03.02.2006), что запрещено статьей 42 Закона Украины "Основы законодательства Украины о здравоохранении". Закон Украины " Основы законодательства Украины о здравоохранении ":
Ст. 42 Медицинское вмешательство (применение методов диагностики, профилактики или лечения, связанных с воздействием на организм человека) допускается только в том случае, когда оно не может нанести вред здоровью пациента.
Приложение 1 к Инструкции по организации эпидемиологического надзора за побочным действием иммунобиологических препаратов Поствакцинальные реакции и осложнения.
дата________________________ подпись______________________
⇢