как правильно написать заявление на выплату больничного по беременности и родам

Прошу с такого-то числа предоставить отпуск по БиР и выплатить пособие по БиР.
Приложение: больничный лист от такого-то числа.

Если у вас есть справка о постановке на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) , тоже пишите заявление на пособие женщинам, вставшим на учёт в ЖК в ранние сроки беременности (=490 руб. 79 коп + районный коэффициент).