Бланк справки з/платы за последние 3 месяца

нет бланка, в произвольной форме.. справка дана ФИО в том. что она работает в ООО в должности буха. За последние з месяца з\п составила-январь 2013-5 тыс. руб, февраль 2013-6 тыс. руб, март 2013-7 тыс. руб... справка дана для предъявления по мету требования.. .
дата, подпись дира
подпись гл. буха