как правильно оформить заявление к декану о временном непосещении занятий по семейным обстоятельствам?

Декану агроэкологического факультета
Курбатовой З. И
от студентки 1-го курса 13 группы
Петровой Е. С

Заявление

Прошу освободить меня от занятий с число, месяц, год по число, месяц, год по семейным обстоятельствам.

Число, месяц, год

Подпись

или там посмотрите

reklidis.ru/joomla/documenty/obr_z.doc или http://edu.vologda-uni.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=24:-&catid=29&Itemid=46