справка из бухгалтерии о полном погашении суммы путевки в ДОЛ

Здравствуйте, подскажите, пожалуйста, где можно взять образец справки для предоставления в органы опеки, о том, что с работника удержана вся сумма за предоставленную путевку в ДОЛ ?