Как правильно написать отказ от такой диспансеризации?

Перечеркнуть и порвать.

Проще вообще не ходить и ничего тогда не надо писать. А вот если вы не будете держать ребенка в 4-х стенах и он будет посещать детские учреждения, то без диспансеризации вы себе все усложните. Диспансеризация в России бесплатная.

Там ничего сложного нет, лучше пройти.

а зачем отказываться?

А кто вас "принуждает" - что нужно писать "отказ"?

В любой произвольной форме, но в карточку и с личной подписью.. . У моих младших все медкарты красной линией по диагонали были перечёркнуты- отказ от ЛЮБЫХ форм медицинского воздействия.. . Уже им по 24...