образец заявления о возрате денег за не своевременную поставку товара (диван)?

Директору магазина (ИП) Иванову Ивану Иванычу
От Сергеева Сергея Сергеича
паспортные данные
заявление.
Прошу вернуть мне деньги за купленный мной диван такогото числа. В связи с тем что ( тыры пыры) .
подпись, дата.

Не важно как будет выглядеть заявление. Важно чтобы его зарегестировали.
Если этого делать не хотят, то нужно отправить заявление письмом с уведомлением, через почту.