Как правильно составить акт об отказе от прививок? Есть ли какие то типовые бланки отказа?

если это прививка от гриппа, то можно просто сказать, что у вас аллергия.

тогда изолируйтесь от общества.. ожил коклюш-смертельно.. корь тоже-смертельно. . и мн. другое.

Вы видели когда-нибудь как умирают не привитые от кори?
По существу, обратитесь к терапевту он вам и поможет составить.

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся (аяся) _______________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 ле
___________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет,
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское
обследование) , который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок"*(2)).

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
______________________________________________________________________
(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки
_____________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
__________________________________________________________________ .
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет

Я, нижеподписавшийся (аяся) *(4) _____________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 л

Дата ___________________ ______________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
вопросы.

Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
___________________________.