как грамотно написать отказ от прививки против гриппа ребенку

В соответствие с рекомендуемым образцом добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н)
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся (аяся) ,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /несовершеннолетнего
в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
года рождения, настоящим подтверждаю то,
(указывается год рождения несовершеннолетнего
в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
что проинформирован (а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование) , который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 “Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок” ).
Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки )
(название прививки)
несовершеннолетнему .
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся (аяся)
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16лет) /несовершеннолетнего
в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте старше 16 лет)
Дата
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
ВрачДата
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Уважаемые эскулапы, руководствуясь внутренним убеждением, о том, что мой ребенок должен перебалеть гриппом в этом году, в связи с тем, что мне будет положен дополнительный отпуск в виде больничного, прошу вас, не вводить ему свою омерзительную вакцину
Матушка ехидна, Светлана Осиповская

В произвольной. Просто пишите что отказываетесь под свою ответственность.

там есть строки для ответа куда пишется на пример я Ф, И, О отказываюсь от прививки против гриппа для моего ребёнка. и потом подпись в нужном месте.

Скажите, что просто не хотите

У врачей должен быть бланк заявления.