Помогите написать заявление в психиатрическую больницу

В психоневрологический диспансер
ГУЗ и СПЭ «РКПБ МЗ УР»
от Ф. И. О. заявителя, год. рождения _____,
проживающей по адресу:
ул. ____дом ___ кв. ___ дом. телефон ___,
паспорт серия _____, номер ____________,
кем выдан ___________, когда выдан____
заявление.
Прошу госпитализировать моего родственника (мужа, брата, жену, сестру и т. д… ) фамилия, имя, отчество родственника (полностью) .
Число, месяц и год рождения (родственника) .
Адрес его прописки (по паспорту) : ул. _____________ дом___ кв. ___, телефон____ и по какому адресу он (родственник) находится на момент осмотра: ул. __________ дом___ кв. ___.
ПАСПОРТ (родственника) : серия ___, номер _______, кем выдан _________, когда выдан ____.
Где и кем работает ________. (если пенсионер, то необходимо указать номер пенсионного удостоверения, номер страхового медицинского полиса и какой страховой компанией он выдан, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, для инвалидов номер, серия т дата выдачи справки МСЭ) . К заявлению прикладывается направление врача терапевта и невролога при его наличии.
Далее подробно описать причину обращения. Обращение первичное и или повторное. Необходимо подробно описать необычное поведение родственника как давно началось и в чем это выражается, либо другая причина.
Самостоятельно (Ф. И. О. ) прийти на прием не может, на осмотр врачом – психиатром согласен.

Подпись больного Подпись заявителя
Дата:

заявление пишится в произвольной форме с изложением сути проблемы, потом при недобровольной госпитализации вас пригласит еще суд, который будет решать вопрос с недобровольной госпитализацией

Идите к терапевту и берите направление в больницу с психо-неврологическим отделением для обследования.... Если крышу не починят, то требуйте её помещения в стационар через суд....