Кр
Кристина
Куда?
Мировому судье?
В ЗАГС?
Дойдите до предполагаемых адресатов своего заявления и там посмотрите на стендах.
И вообще, при наличии интернета такие вопросы задавать стыдно.
Погуглите - форм полно, а можете прямо в суд придти - там образцы висят как правило.
Образцы есть в суде.
образец есть у мирового судьи