Подскажите, как следует писать заявление по ст. 254 ч. 3 ТК РФ, на оплату дня, проведенного в ЖК по беременности?

В соответсвии со ст. 254 ч. 3 ТК РФ прошу предоставить мне день для прохождения обязательного диспансерного обследования в (указать наименование медучреждения) с сохранением среднего заработка