Сергей
Заявление называется о признании утратившим право пользования, гугл в помощь!
смотря на каком основании. пример: http://pershickow.ru/obraztsyi-zayavleniy-v-sud/obrazets-iskovogo-zayavleniya-na-vyiselenie-byivshego-chlena-semi.
А может сходить в юридическую консультацию и за чисто символическую денежку составить правильное заявление!