нужен бланк дополнительного соглашения к заявлению об отказе от договора страхования

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
о досрочном расторжении договора страхования
(полис _-_________-____-______ от __.__._______ г. )

г. ___________ «__» __________ 2012 г.

Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «_______», в лице Директора _____, действующей на основании доверенности № ___/__ от __.__.2012, именуемое в дальнейшем «Страховщик» , с одной стороны, и ___, именуемый в дальнейшем «Страхователь» , с другой стороны, в связи с поступившим от Страхователя заявлением от ____ г. о досрочном прекращении договора страхования, пришли к следующему соглашению:

1.В связи с тем, что возможность наступления страхового случая отпала в связи с досрочным погашением Кредитного договора № ___ от __ г. считать полис № __ от __ г. не действующим с __.__.2012 г.
2.Неиспользованную часть страховой премии по вышеуказанному полису, в соответствии с прилагаемым расчетом, в размере ______ (____________
______________________________) рублей __ коп. выплатить Страхователю.

Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах по одному экземпляру для каждой из сторон, имеющих одинаковую силу.
Приложения:
1.Заявление Страхователя.
2.Расчет неиспользованной части страховой премии по полису № _____ от 13___

Страховщик:
Директор ___ филиала
Общества с ограниченной ответственностью
Страховая компания «___»

______________________ ___ Страхователь: ___ /_____/