Помогите!Нужен образец справки для предоставления на новое место работы для расчета больничного листа.

Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17.01.2011 № 4н
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую
были начислены страховые взносы на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, за два календарных года, предшествующих году
прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год
Дата выдачи: №
1. Данные о страхователе:

(полное наименование организации (обособленного подразделения) , Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

Регистрационный номер страхователя/
Код подчиненности

ИНН/КПП/
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

Телефон ()
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество

Паспортные данные:
серияномеркем и когда выдан

Адрес места жительства

(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС

Период работы (службы, иной деятельности) , в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *,

сг. пог.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством **:
20год
(сумма цифрами и прописью)

20год
(сумма цифрами и прописью)

20год
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения) ,
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

(должность ***)(подпись) (Ф. И. О. )

Главный бухгалтер
(подпись) (Ф. И. О. )
Место печати
страхователя

Отправила образец справки на электронку

спасибо за информацию. мне тоже очень помогло