Помогите пожалуйста найти образец заявления.

В свободной форме :

Главному врачу ------------------------
-----------------------------------------------
Ивановой Марии Ивановны
проживающей по адресу
-------------------------------------
страховой полис №-------
паспорт № --------зарегистрирован
---------------------------------------------------

З А Я В Л Е Н И Е :

прошу перевести меня для дальнейшего амбулаторного наблюдения с участка врача Сидоровой на участок врача Петровой в соответствии с Законом о медицинском страховании и Основами законодательства по охране здоровья граждан РФ.

Число .подпись .

заявление пишется в свободной форме

И. о. главного врача
МУЗ «КЦРБ»
Борису Моисеевичу Марьяновскому
от ___________________________
___________________________
___________________________
(Ф. И. О.)
проживающего (-щей) по адресу:
___________________________
___________________________
полис обязательного медицинского страхования:
___________________________
___________________________
(наименование страховой компании, серия, номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на выбор
лечащего врача с учетом согласия врача.
Руководствуясь вышеизложенным,
ПРОШУ:
Предоставить мне возможность получать медицинскую помощь у врача
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
(Ф. И. О., должность, наименование структурного подразделения)
От выбранного врача согласие
o получено
o от выбранного врача согласие не получено
o с соответствующей просьбой непосредственно к врачу не обращался.
Причина смены врача:
o неудовлетворен качеством оказанной медицинской помощи;
o при обращении к врачу в медицинской помощи было отказано;
o выбранный врач пользуется большим доверием;
o у выбранного врача больше опыта;
o выбранный врач более квалифицирован и т. д.;
o другая причина
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С положением о праве выбора/смены лечащего врача не чаще одного раза в год
ознакомлен (-а).
“___” ________________ 20___ г.
______________/_______________
(подпись) (расшифровка)