Какая процедура получения выписки из амбулаторной карты путём подачи заявления?

Узнайте как правильно называется учреждение! Например, если городская поликлиника - Заведующей ГБУЗ ГП N 1... ; если районная - Заместителю главного врача по амбулаторно-поликлинической работе МБУЗ ЦРБ Поликлиника N 1 города Такого-то Ивановой И. И. от Петрова А. А., проживающего по адресу: ...

Заявление.

Дальше в более менее свободной форме. Например: Прошу предоставить мне выписку из моей амбулаторной карты N 472, для предоставления в ...

Дата. Подпись.

Отнести не в регистратуру, а непосредственно в кабинет заведующей в часы приема. В среднем выписка оформляется в течении 3 рабочих дней. Платить ни чего не надо.

Никакое заявление писать не нужно, как и платить никаких денег тоже.)
ФЗ 323 предполагает получение пациентом информации о состоянии своего здоровья.
На приёме нужно просто сказать, что выписка нужна Вам в письменном виде.

заявление на имя гл. врача - сдаете в "приемную" п-ки (где администрация), через 5 дней получаете выписку

Прошу выдать «Выписку из медицинских документов» (амбулаторной карты, истории болезни)

Для получения выписки необходимо обратиться в регистратуру через 5 дней с паспортом.

В архиве предоставляете чек на оплату данной услуги... Заверение печатью за отдельную плату... Срок исполнения- максимум сутки... Но это будет всего лишь набор документов, имеющихся в амбулаторной карте... в том числе и предыдущие выписки...

Вообще это не законно. Никаких заявлений ни в частных клиниках, ни в гос. не нужны. Карты пациентов могут храниться в клинике, но предоставление копии пациент может требовать и клиника обязана предоставить. Если речь идет о гос. учреждении - идите к заведующей или глав врачу, пишите обращения юристам учреждения. Желательно фиксировать отказ от предоставления, в этом случае можно подать жалобу в соответствующие органы