Помогите заполнить заявление!

В Арбитражный суд Кировской области
Истец: __________
Почтовый адрес: _________________
_________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
на возврат государственной пошлины
В связи с тем что исковое заявление в Арбитражный суд не подавалось, на основании п. 4 ч. 1 ст. 333.40 части второй НК РФ
ПРОШУ:
выдать справку на возврат государственной пошлины, уплаченной платежным поручением № ____ от «__»______________ за рассмотрение дела в арбитражном суде.
Приложение:
Платежное поручение от «__»_____________ №___
Руководитель: ___________
М. П.

Мне нужно это заполнить, как образец=) или иное другое заявление в арб суд. Дайте уже заполненное или это, если не сложно заполните! Мне его завтра надо сдать, я уже ей 2 раза сдавал, всё не правильно надеюсь на вас добрые люди!