Помогите создать опрос) анкетирование школьников о роли СМИ в жизни молодежи)

Так то ж просто делается: анкета со списком вопросов, после каждого из которых стоит пустой квадратик, галочка в котором означает ДА, а на вопросы о числе чего-либо проставляется цифра.
Например:

1. Сколько примерно часов в сутки Вы проводите в интернете?
2. Есть ли у Вас мобильный телефон? И если не один, укажите их количество.
3. Имеете ли планшет?
4. Слушаете ли радио:
а) С радиоприёмника или с муз. центра
б) С компьютера по интернет-связи
в) С мобильного телефона
5. Читаете ли печатную прессу?
6. А электронную?
7. Могли бы Вы спокойно жить без телевизора?

ну, и т. д. , и т. п..