Подскажите текстовку доверенности на расторжение договора

В моем случае, человек с этой доверенностью должен прийти в офис Дом ру (интернет-провайдер) и расторгнуть договор на оказание услуг. Доверенность составляется в свободной форме! Но так как опыта в составлении доверенностей нету, прощу у Вас помощи. Спасибо.