нужна расписка об использовании персональных данных для сотрудников

А зачем вам это? В организации должно быть положение о защите персональных данных, в котором все моменты должны быть отражены, как хранить, как использовать. Вот с этим положением вы должны ознакомить работника под расписку. Просто: с положением о защите персональных данных ознакомлен. Дата. Подпись.

На Кадровике масса примеров.

Согласие на лобработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся ___ФИО, паспорт (серия, №) выдан..., дата выдачи.. .
даю согласие оператору персональных данных (полное название учреждения, в скобках юр. адрес) на обработку моих персональных данных с целью.. .
Здесь указывается цель ("оказания мне юридической, профилактической или какой ещё..помощи, другое) в "такой-то организации"
Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: ФИО, дату рождения, пол, документ, удостоверяющий личность, страховой полис (серия, номер, СНИЛС, адрес, телефон, соц. положение, данные о состоянии (здоровья, прочее, которые указывались в ЦЕЛИ) .
Действия с персональными данными включают в себя сбор персональных данных, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание в информационных системах персональных данных (здесь ваше учреждение) .
Предусматривается смешанная обработка персональных данных - как неавтоматизтрованная, так и автоматизированная обработка без передачи полученной информации по ЛВЧ, без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период 5 лет и прекращается по письменному заявлению, согласно части 1 статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 №152-Ф_ "Оперсональных данных"