Помогите создать форму в HTML.

год, месяц, день я создала, но нужно чтобы они были не в столбик, а как на рисунке на одном уровне. После нажатия кнопки "ВЫБРАТЬ" вся введенная информация должна отразиться в верхнем окошке в порядке: ФИО, день, месяцы, год.