образец опросного листа клиента массажного кабинета

Уважаемый клиент, в целях выбора индивидуального подхода и получения оптимального результата в ходе приема процедур просим Вас откровенно ответить на предлагаемые в опросном листе (анкете) вопросы.
Ф. И. О. ___________________________________________________________

1. Пол
М Ж
2. Возраст ______
3. С каких лет наблюдается повышение веса? _________________________
4. Ставили ли Вам мед. диагнозы связанные с нарушением обмена веществ (щитовидная железа, поджелудочная железа? _________________________
5. Часто ли Вы подвергаетесь стрессу?
А) часто
Б) редко
6. Во время (после) стресса повышаете ли употребление сладкого, идет ли «заедание» стресса (волнения).
Да Нет
7. Как вы принимаете пищу?
А) в определенное время суток каждый день
Б) когда захочу есть
Г) когда как придется
Иное______________________
8.В позднее время суток (после 18.00) прием пищи осуществляете:
А) практически всегда
Б) крайне редко
Г) никогда
Иное_______________________
9. Являетесь ли вы вегетарианцем?
Да Нет
10. Присутствуют ли в Вашем рационе ( можно подчеркнуть несколько вариантов):
А) Жирные блюда
Б) Острые
В) Сладкие
Г) Мучные
Д) Фастфуд (гамбургеры, бутерброды)
11.Какой образ жизни Вы ведете?
А) активный, подвижный
Б) умеренно подвижный
В) мало подвижный
12. Занимаетесь ли Вы регулярно физкультурой?
Да Нет
13.Пытались ли Вы использовать диеты?
Да Нет
14.Из каких источников брали информацию о диете?
А) рекомендации врача (специалиста по питанию)
Б) Друзья
В) Книги
Г) Телепередачи
Иное______________________
15. Каков был результат?
_________________________________________________________

А ещё загляните сюда: https://massage.ru/forum/viewtopic.php?p=95804

Массажного? Больше похоже на опрос диетолога) Вот для опрос для массажиста - http://dofamin.spb.ru/